類鴉片藥物濫用問題 :止痛神藥或害命藥丸?

2023-08-04  王窈姿  會員限定 

薩克勒家庭掌控的普度製藥(Purdue Pharma),銷售類鴉片藥物「疼始康定」(OxyContin),引發全美公眾衛生危機(Image via Shutterstock.com)

 

希臘神話中的醫神阿斯克勒庇俄斯(Asclepius),手持一根纏繞著一條蛇的長杖,象徵這位神祇從蛇啣來的藥草,獲得起死回生的醫療知識;毒蛇的毒液可以在一分鐘奪人性命,但根據現代醫學研究,蛇毒素雖有毒性但能用於治療高血壓和心臟病等疾病。

鴉片類藥物(Opioid)也是一種「有毒」的藥物,它能夠止痛,也能緩解癌末病人臨終前的痛苦。但服用劑量稍有不慎時,就會使人成癮,過量服用時,甚至導致死亡。美國在90年代開始面臨鴉片類藥物大流行的危機,許多人因此痛失親友。

讀書共和國旗下的黑體文化在2023年3月出版《紐約時報》2021年暢銷書及年度好書──《疼痛帝國:薩克勒家族製藥王朝秘史》(Empire of Pain: The Secret History of the Sackler Dynasty)繁體中文版,並特別邀請衛福部心理健康司陳亮妤司長,以其醫學專業知識及臨床經驗,談《疼痛帝國》所揭露的鴉片類藥物危機(opioid crisis)背後的真相,以及,濫用鴉片類藥物如何引發公眾衛生危機。

 

在美國真實上演的悲劇:「鴉片類藥物危機」(Opioid Crisis)

2010至2014年,陳亮妤司長在美國約翰霍普金斯大學攻讀博士,根據當時她在美國的經歷,幾乎全美國都在談論快速竄起的類鴉片藥物疼始康定(OxyContin),「不只是精神科、公共衛生醫師,其他科醫師也都在討論這個議題,『疼始康定』成為全美熱切討論的當紅議題,所有人都在討論這個藥物的止痛效果多麼神奇,當然,也有另外一派醫師討論這個藥物的成癮性。直到嗎啡危機浮現至檯面上,所有爭議才終於塵埃落地,疼始康定成癮性很高的事實才終於有了定論。」

疼始康定(OxyContin)引發美國鴉片類藥物危機,Netflix原創紀錄片《掃毒藥師》(The Pharmacist)揭露類鴉片藥物處方箋毒害美國社會的真實寫照。紀錄片主角是藥劑師丹.施德耐(Dan Schneider),施德耐在新奧爾良聖貝爾納郡執業,1999年,他的兒子丹尼(Danny Jr. Schneider)在買毒時中槍身亡,突如其來的喪子之痛,讓這個原本幸福寧靜的家庭再也沒能從悲痛中走出來。

紐奧良警方破案效率不彰,當施德耐催促警方儘快偵破兒子的命案,卻發覺警方態度敷衍,並且認為那些吸毒的孩子們罪有應得,並不積極偵辦丹尼的命案,促使施德耐下定決心自己動手調查真相,無論如何都要將真兇繩之以法,「如果警方不動手,我就自己來做。」在鍥而不舍的追查之下,施德耐終於找到殺他兒子的真兇。

兇手被判刑入獄後,施德耐重回藥劑師職場,意識到自己對於毒癮問題竟一無所知,並且開始注意到「很多和我兒子年齡相仿的孩子,18歲到25歲左右,看起來很健康,他們帶著高劑量類鴉片處方箋,來買疼始康定。」施德耐在他們的臉上看到兒子的影子,於是他開始對來藥局的病人做疼始康定的衛教,勸退那些來買藥的孩子,很快他發現這些處方箋幾乎都出自同一位醫師之手,「這是不是事實?沒錯,因為美國是醫藥分業,醫師開立處方箋之後,病人再拿著處方箋去藥局買藥,可是會有一些失德醫師開立高劑量的類鴉片藥物,不止危害病人性命,而且成癮率很高,後來那些醫師陸續遭到起訴,但很多悲劇已經難以挽回。」陳亮妤司長語重心長地說,鴉片類藥物氾濫造成毒癮大流行,毒根在美國各個社區萌芽,後果就是:

「嗑藥的父母被控公共危險罪,社工介入,安置小孩。很多有藥物成癮問題的人其實是遵從醫囑而染上嗑藥毒癮。例如,對於美式足球選手運動傷害,美國醫師的治療方式是開立類鴉片藥物處方箋,當時,美國疼痛專家、電視廣告都告訴你服用疼始康定不會上癮,美國食品藥物管理局(FDA)也為製藥的普度藥廠(Purdue Pharma)背書,允許普度藥廠可以在廣告中註明『此藥成癮性較低』。在各方推波助瀾之下,醫師就會開立疼始康定處方箋,所有藥品仿單都標示此藥可以止痛但不會上癮。結果導致原本只是運動傷害的病人,在服用疼始康定之後,開始對鴉片類藥物上癮,買不到疼始康定藥丸,就轉去街頭買海洛因,從一開始的藥物成癮演變成嗎啡上癮,無法自拔,最後倒在家裡的廚房,結束了生病。當時美國平均每年大概都有數以萬計、十萬計的性命因為藥物濫用而死亡。」

嗑藥死亡的人數,美國一年發生多少案例?「從1萬人以下,一路飆升到10萬人。一年大約有10萬人為了疼始康定這顆藥而嗎啡上癮。這個可觀的數據促使歷任美國總統開始重視這個問題,基本上都會誓言控管處方藥嗎啡。」陳亮妤司長談當時美國政府所面臨的困境,強調:「數據顯示,美國服用止痛藥的人口比例高於歐洲,然而值得深入研究的問題在於,美國有這麼多慢性疼痛患者嗎?美國運動傷害或意外傷害的比率高於歐洲嗎?如果不是,或答案有待商確,那麼,在什麼樣的情況之下,美國醫師會大量開立疼始康定處方箋?」

 

止痛藥處方箋引發失控的毒癮問題

《疼痛帝國》詳述美國類鴉片藥物危機爆發的始末,作者抨擊這場危機背後的罪魁禍首──掌控普度藥廠的薩克勤家族,這個富可敵國、不吝於投入慈善事業的顯赫家族,竟然漠視大眾苦難,捏造疼始康定成癮性極低的謊言,「整本書看完,就會覺得很荒謬,這樣令人難以置信的事竟然會發生在現代社會。美國藥物成癮的個案大多是二、三十歲的成年人,以及青少年。疼始康定所引爆的嗎啡成癮風暴在美國真實上演,在全世界的眼前發生,而且一切合法,《疼痛帝國》揭露薩克勒家族如何用盡一切手段,玩弄司法制度和食品藥物局,為了商業利潤,推銷高劑量的疼始康定,說服醫師開立疼始康定處方箋。」除了薩克勒家族企業的罪過,陳亮妤司長談嗎啡成癮在美國還衍生了其他問題:

「歐巴馬總統任內曾經親自主持一場會議,提出將發出1.1億美金預算,針對海洛因及其他處方止痛藥物濫用者進行治療。我當時也參與了這場會議,由於太多中產階級的白人死於藥物成癮,美國政府必須有所作為。我記得當時由非裔美國人所主持的脫口秀,他們會諷刺政府的作法含有種族歧視:『為什麼當黑人在快克(Crack)、古柯鹼(Cocaine)上癮時,你們說只要對毒品say no就好,可是當白人開始吃疼始康定,政府卻大手筆撒錢來解決毒癮問題。』藥物成癮不只是公衛危機,另外也引發很多種族糾紛。」

美國政府介入,限制醫師開立類鴉片藥物處方箋,成癮問題就能解決了嗎?「平均每年1,000萬人使用的藥物,一旦政府用公權力限制開立,有一群戒不掉癮頭的人,他們該怎麼辦?在我的臨床經驗裡,病人來成癮科,都會問說:嗎啡上癮可以治療嗎?眾所周知,美國醫療費高昂,限制開立疼始康定處方箋之後,吸食海洛因的人數就上升了。海洛因也是鴉片類藥物,當嗎啡成癮患者無法取得醫藥處方箋,就會去街頭找毒販。」陳亮妤司長指出藥物濫用所衍生的後遺症。在美國白領中產階級的觀念當中,尤其是基督教信仰的緣故,從醫師處方箋取得疼始康定,只是在藥罐中獲得紓解,並不是非法取得藥物的「毒蟲」。

政府管制鴉片類藥物處方箋之後,嗎啡成癮患者為了不必經歷可怕的戒斷症狀,一定會試圖尋找其他替代品,陳亮妤司長解釋疼始康定處方箋管制之後的衍生問題:

「政府面對的是已經打開的潘朵拉盒子,一大群人已經上癮,如果政府只是祭出管制手段,沒有進一步採取治療方針,這些成癮患者還會想盡辦法尋求嗎啡的慰藉,所以海洛因的需求量開始大增,美國海洛因的價格很便宜,台灣病人每個月使用的海洛因藥價大約在新台幣十幾萬左右,相比之下,美國海洛因其實便宜很多。那些拿不到疼始康定處方箋的人買不到止痛藥,只好跑去街頭買海洛因,可是一樣會造成藥物過量死亡。後來,美國政府只能掃蕩街頭,取締海洛因。政府的作為徹底清除濫用鴉片類藥物的問題嗎?沒有,海洛因藥源被堵住之後,另一個止痛藥開始變搶手了,那就是吩坦尼(Fentanyl)。一大堆人已經對嗎啡藥物上癮,他們沒有其他路可走,美國社會從此必須與毒癮共存。

這場鴉片類藥物危機的諷刺之處在於,疼始康定止痛藥所引發的鴉片類藥物危機竟然沒有非法因素,製藥的普度藥廠透過合法途徑,取得食品藥物管理局(FDA)認證,告訴你疼始康定是絕世好藥,它可以止痛,你的人生從此不同,你有運動傷害嗎?你有長期的下背痛嗎?或是長期頭痛?只要服用這顆藥,就會藥到病除。它不只不會上癮,而且止痛效果遠比發炎藥強。全美國大量開立疼始康定處方箋,結果造成眾多人上癮。藥廠甚至企圖掩蓋疼始康定具有成癮風險的事實。」

 

藥物濫用的罪魁禍首:薩克勒家族

疼始康定是「一試成主顧」的止痛藥,這是一句精心設計過的廣告詞。

這句廣告詞的意思是,疼始康定不應該被當作只在疼痛病患接受輕度治療方式失敗後,才升級使用的某種極端手段。對於「中度到重度的疼痛症狀」,疼始康定應該成為第一道防線。它既適用於急性的短期疼痛,也適用於慢性的長期疼痛;這種藥可以讓你「成主顧」好幾個月、好幾年,甚至是一輩子。從銷售的角度來看,這實在是個相當誘人的賺錢方程式:及早開始使用且永不停止使用。

──《疼痛帝國》

 

「美國是少數鼓勵藥品商業化的國家,亞瑟.薩克勒就是箇中翹楚,他開啟現代藥品營銷手段的推銷活動。當時的製藥公司在營銷上非常古板,亞瑟.薩克勒把其他消費品的營銷手段引進死氣沉沉的醫藥廣告,透過詳實的產品介紹、華麗的雜誌廣告,塑造醫藥品牌。」陳亮妤司長從《疼痛帝國》書中內容,指出薩克勒家族財富的來源,「鎮定劑利比鎮(Librium)和煩寧(Valium)讓亞瑟.薩克勒變得非常有錢,他是第一個把商業思維帶進醫藥廣告的商業天才,當然他曾經非常有抱負,他創造了薩克勒家族王朝,在煩寧出現之前,美國人仰賴酒精帶來的麻痺感和鎮靜效果。」煩寧在六○年代成為大部分美國人生活中的一部分:

「滾石合唱團甚至寫了一首關於煩寧的歌曲〈母親的小幫手〉(Mother’s Little Helper),歌詞讓人聯想到麥亞當斯針對女性的廣告宣傳。『今天媽媽需要一些東西讓她平靜下來,』米克.傑格(Mick Jagger)唱道,『雖然她沒有真的生病,但她有一顆黃色小藥丸。』」(《疼痛帝國》第四章,頁77)。

陳亮妤司長補充說明,「如果看過《后翼棄兵》影集,女主角貝絲.哈蒙偷偷服用的安寧藥『Xanzolam』,就是指鎮定劑利比鎮(Librium)。Now she can cook breakfast again,亞瑟.薩克勒的醫藥廣告和其他咖啡或牛奶廣告沒什麼不同,他讓你看到優雅的中年女性服用煩寧之後,再也不會焦慮,她可以準時起床做早餐。他反轉了整個醫藥產業,並且玩弄體制。」如同《疼痛帝國》作者指出的事實:

「美國花了一段時間才意識到煩寧的負面影響,部分原因是對普通消費者來說,他們沒想到即使醫生開的藥物也可能有危險。美國對藥物的道德恐慌往往集中在街頭毒品,並操弄著民眾對少數群體、移民和非法勢力的恐懼。一個身穿白袍、脖子掛著聽診器、牆上有文憑的醫生所開的藥丸會讓人上癮,這可是前所未有的想法。」(《疼痛帝國》第四章,頁77)。

疼始痛定處方箋等於是承襲自亞瑟.薩克勒行銷鎮定靜的手筆。「疼始康定誕生的時代背景,出現在美國開始有所謂的安寧治療的觀念,面對末期病患,嗎啡成癮的副作用不是醫療重點,而正要在病人離世之前,沒有承受過多痛苦,所以注射適當劑量的嗎啡,讓病人止痛。羅素.波特諾伊(Russell Portenoy)就是其中的重要倡導者,他後來成為疼始康定的最佳代言人。普度藥廠的行銷副總經理麥可.弗里曼(Michael Friedman)所擬定的行銷方針是想盡辦法擴大服用止痛藥的目標族群,疼始康定的目標群眾是為慢性疼痛所苦的病患,這樣的設定比治療癌末病痛的小眾市場,更多利潤。」陳亮妤司長歸結止痛藥濫觴的源頭,主要是薩克勒家族在廣告行銷策略上的成功、疼痛專家學者及醫師公開背書,並且提出食品藥物局所認證的「少於1%以下的人會對此藥成癮」,所以,「下背痛、慢性頭痛、關節痛、脊椎痛病患,全都可以服用疼始康定,醫師開立疼始康定處方箋後,美國死於藥物濫用的人數急遽上升。」

疼始康定獲得食品藥物局批准的關鍵人物是柯蒂斯.萊特(Curtis Wright),萊特是食品藥物管理局負責審核止痛藥的醫學審核員和首席調查員,在他任內,食品藥物管理局核准疼始康定上市,理由是疼始康定是緩釋型的鴉片類藥品,「能延緩人體吸收藥劑的速率,據信這可以降低藥品被濫用的可能性。」

「在疼始康定的審核通過之後,他就從食品藥物管理局辭職了,離職後他先加入一間位於賓州的小型藥廠阿度勒,但他沒有待很久,僅待了一年,就轉到諾瓦克的普度製藥擔任新職位,而他第一年的薪酬待遇就將近有四十萬美元。」很難不聯想到薩克勒家族玩弄體制及賄賂公務員的可能手段。薩克勒家族狡詐的商業策略,更顯示在他們所提倡的「疼痛治療」也影響了醫界。陳亮妤司長談她在美國求學時的見聞:

「我在美國聽過老師們回憶當年的醫院評鑒,非常誇張。評鑒委員走進病房後,會去問病人說:你會痛嗎?哪裡痛?如果病人回答說有、描述疼痛的症狀,但是過了好幾天,醫師都沒有開止痛藥,評鑒委員就會扣分,所以全美國的醫師都狂開止痛藥。可是一般不會成癮的止痛藥,它的止痛效果沒有疼始康定那麼強效,由於又不可能給病人嗎啡,所以全美醫師為了評鑑分數,就會給病人疼始康定藥丸。」

1996年,American Pain Society的坎貝爾醫師(Dr. Campbell),發明「疼痛是生命第五徵象」(Pain as the 5th Vital Sign)口號,誤導類嗎啡藥物Opioid的成癮性,導致醫師無限制的開立高劑量的止痛藥。除了醫學評鑑受疼痛醫療概念影響,陳亮妤司長指出,「普度藥廠還徵召了三千位醫師講者,這些醫師成為疼始康定止痛藥的種子教師,告訴醫師如何開立疼始康定處方箋、如何提升劑量,並且保證疼始康定是緩釋型藥品,降低鴉片類藥物的成癮風險。」

當愈來愈多人對疼始康定上癮,《洛杉磯時報》2017年大篇幅報導關於疼始康定的真相,普度公司的醫療顧問大衛.哈多克斯(David Haddox)發明「偽成癮」一詞,堅稱只要開立更高劑量的鴉片類藥物,就可以解決「偽成癮」的服藥問題。

疼始康定引發的藥物成癮風暴,顯示出美國政府、司法及醫療體系的失衡狀態,「薩克勒家族的影響力像惡性觸手一樣延伸各方,……薩克勒家族捐款成立全新的『疼痛、研究、教育和政策』碩士學程,有人形容這是『有目的的饋贈』,丹尼爾.卡爾醫生(Daniel Carr)這位教授受派經營這個學程。」「二○○二年,卡爾現身《波士頓環球報》上的普度廣告,身穿白袍,讚許普度對於鴉片類藥物危機『有所作為』。疼痛學程還任用另一名新進兼任教授,那就是大衛.哈多克斯。」(《疼痛帝國》第二十九章,頁425)。

疼始康定真相浮上檯面之後,民怨沸騰,2007年,普度公司針對不實標示的罪名,承認有罪,直到2022年3月,普度製藥支付60億美金的和解金,薩克勒家族所資助的耶魯、哈佛大學,大都會博物院、羅浮宮,都被要求「撤下薩克勒姓氏」。在一連串的除名之前,陳亮妤司長曾經在美國見到薩克勒家族成為一種污名:「美國的常春藤盟校,高達三分之二都有薩克勒家族捐贈的大樓。當時,我認識的一位耶魯大學學姐,她獲得薩克勒家族所捐贈的獎學金,後來那位學姐決定在履歷上不附註薩克勒家族獎學金,因為薩克勒已經變成羞恥的象徵。」

 

陳亮妤司長從學術角度,以及美國經驗,談類鴉片危機造成美國公眾衛生危機的始末(圖片來源:黑體文化)

 

真正的敵人是毒品,不是成癮患者

關注鴉片類藥物危機,陳亮妤司長從臨床經驗分析對待毒癮危機:

「應該是war on drug,而不是war on people。成癮患者不是罪犯,當政府倡導反毒戰爭、毒品零容忍,我們經常忘記敵人是毒品或毒販,而不是成癮的人,他們需要幫忙。我自己在第一線臨床,十多年來治療很多藥物成癮的人,他們現在都有正常的生活。」

除了治療藥物成癮問題,司長強調:「慢性疼痛也是台灣高齡化所面臨的重大議題,普度藥廠成功操作疼始康定的療效,正是在於它瘋狂操作慢性疼痛必須被積極治療。我自己的門診病人,不管是憂鬱症、焦慮症或其他疾病,他們的慢性病疼痛常常沒有獲得很好的解決,年紀大的病患更是是到疼痛折磨,很多長者都有慢性病,疼始康定止痛藥的神奇療效,填補大家『治療疼痛』的想像;只要服藥就可以正常生活,而且不會嗎啡上癮。年紀越大,憂鬱症的比例越高,慢性疼痛比例越高,這是高齡化社會需要面對的課題。」

薩克勒家族貪腐的程度,雖然令人不敢置信,但是鴉片類藥物危機所引爆的不只是一個家族對於金錢的貪婪,那些配合普度製藥業務的失德醫師,在藥窟(pill mill,指那些不為病患做診斷治療,就直接開立止痛藥或鎮定劑處方箋的診所)無止盡開立類鴉片藥物處方箋,都是助長這場危機的加害者,貪婪讓醫者成為白領犯罪者。

 

下一個止痛神藥會出現嗎?

對待止痛藥處方箋的態度,「其實與文化有關。當我們看流行病學的時候,就會發現人的因子、文化的因子扮演很重要的角色,也影響國家的政策。例如,日本會讓病人痛,這非常符合日本的民族性。日本是最不喜歡開立止痛藥處方箋的國家,這也與日本的健保制度有關。」陳亮妤司長補充說明,即使疼始康定止痛藥的事件落幕了,但鴉片類藥物的危機還沒有完全止息,「因為止痛的需求仍然存在,全世界都在面臨高齡化社會的問題,高齡化社會有減緩長者慢性疼痛的需求,所以,所有藥廠都急著想找出下一個既有效又沒有成癮副作用的止痛藥。普度製藥破產之後,疼痛帝國的繼任者會是誰?所以美國有非常多大藥廠到處買實驗室專利,希望至少提煉出成癮性低的止痛藥。醫院的病例至少四成以上是慢性疼痛,這是指每天都會感到疼痛的病患,這是一塊藥廠垂涎的龐大商機,可是目前還沒有研發出成癮性低的強效止痛藥。」

醫界對待疼痛治療,以及藥廠研發製藥,如何不在追求商業利潤時,跨越道德倫理的界線,美國鴉片類藥物危機提供了教訓與借鑒。

 


【關於講者】
陳亮妤(衛福部心理健康司司長)
現任衛福部心理健康司司長。約翰霍普金斯精神衛生博士,主攻精神衛生政策及物質濫用。曾在北市聯合醫院擔任一般精神科醫師,也是臺灣大學流行病及預防醫學研究所兼任助理教授。她是少數同時從事臨床和衛政工作的年輕學者,積極推動對新興毒品和處方藥濫用等議題的研究和防治。

 

 

example
《紐約時報》暢銷書及年度好書《疼痛帝國:薩克勒家族製藥王朝秘史》,揭露黑心藥廠引發公眾衛生危機(圖片來源:黑體文化)