薩克勒家庭掌控的普度製藥（Purdue Pharma），銷售類鴉片藥物「疼始康定」（OxyContin），引發全美公眾衛生危機（Image via Shutterstock.com）

希臘神話中的醫神阿斯克勒庇俄斯（Asclepius），手持一根纏繞著一條蛇的長杖，象徵這位神祇從蛇啣來的藥草，獲得起死回生的醫療知識；毒蛇的毒液可以在一分鐘奪人性命，但根據現代醫學研究，蛇毒素雖有毒性但能用於治療高血壓和心臟病等疾病。

鴉片類藥物（Opioid）也是一種「有毒」的藥物，它能夠止痛，也能緩解癌末病人臨終前的痛苦。但服用劑量稍有不慎時，就會使人成癮，過量服用時，甚至導致死亡。美國在90年代開始面臨鴉片類藥物大流行的危機，許多人因此痛失親友。

讀書共和國旗下的黑體文化在2023年3月出版《紐約時報》2021年暢銷書及年度好書──《疼痛帝國：薩克勒家族製藥王朝秘史》（Empire of Pain: The Secret History of the Sackler Dynasty）繁體中文版，並特別邀請衛福部心理健康司陳亮妤司長，以其醫學專業知識及臨床經驗，談《疼痛帝國》所揭露的鴉片類藥物危機（opioid crisis）背後的真相，以及，濫用鴉片類藥物如何引發公眾衛生危機。

在美國真實上演的悲劇：「鴉片類藥物危機」（Opioid Crisis）

2010至2014年，陳亮妤司長在美國約翰霍普金斯大學攻讀博士，根據當時她在美國的經歷，幾乎全美國都在談論快速竄起的類鴉片藥物疼始康定（OxyContin），「不只是精神科、公共衛生醫師，其他科醫師也都在討論這個議題，『疼始康定』成為全美熱切討論的當紅議題，所有人都在討論這個藥物的止痛效果多麼神奇，當然，也有另外一派醫師討論這個藥物的成癮性。直到嗎啡危機浮現至檯面上，所有爭議才終於塵埃落地，疼始康定成癮性很高的事實才終於有了定論。」

疼始康定（OxyContin）引發美國鴉片類藥物危機，Netflix原創紀錄片《掃毒藥師》（The Pharmacist）揭露類鴉片藥物處方箋毒害美國社會的真實寫照。紀錄片主角是藥劑師丹．施德耐（Dan Schneider），施德耐在新奧爾良聖貝爾納郡執業，1999年，他的兒子丹尼（Danny Jr. Schneider）在買毒時中槍身亡，突如其來的喪子之痛，讓這個原本幸福寧靜的家庭再也沒能從悲痛中走出來。

紐奧良警方破案效率不彰，當施德耐催促警方儘快偵破兒子的命案，卻發覺警方態度敷衍，並且認為那些吸毒的孩子們罪有應得，並不積極偵辦丹尼的命案，促使施德耐下定決心自己動手調查真相，無論如何都要將真兇繩之以法，「如果警方不動手，我就自己來做。」在鍥而不舍的追查之下，施德耐終於找到殺他兒子的真兇。

兇手被判刑入獄後，施德耐重回藥劑師職場，意識到自己對於毒癮問題竟一無所知，並且開始注意到「很多和我兒子年齡相仿的孩子，18歲到25歲左右，看起來很健康，他們帶著高劑量類鴉片處方箋，來買疼始康定。」施德耐在他們的臉上看到兒子的影子，於是他開始對來藥局的病人做疼始康定的衛教，勸退那些來買藥的孩子，很快他發現這些處方箋幾乎都出自同一位醫師之手，「這是不是事實？沒錯，因為美國是醫藥分業，醫師開立處方箋之後，病人再拿著處方箋去藥局買藥，可是會有一些失德醫師開立高劑量的類鴉片藥物，不止危害病人性命，而且成癮率很高，後來那些醫師陸續遭到起訴，但很多悲劇已經難以挽回。」陳亮妤司長語重心長地說，鴉片類藥物氾濫造成毒癮大流行，毒根在美國各個社區萌芽，後果就是：

「嗑藥的父母被控公共危險罪，社工介入，安置小孩。很多有藥物成癮問題的人其實是遵從醫囑而染上嗑藥毒癮。例如，對於美式足球選手運動傷害，美國醫師的治療方式是開立類鴉片藥物處方箋，當時，美國疼痛專家、電視廣告都告訴你服用疼始康定不會上癮，美國食品藥物管理局（FDA）也為製藥的普度藥廠（Purdue Pharma）背書，允許普度藥廠可以在廣告中註明『此藥成癮性較低』。在各方推波助瀾之下，醫師就會開立疼始康定處方箋，所有藥品仿單都標示此藥可以止痛但不會上癮。結果導致原本只是運動傷害的病人，在服用疼始康定之後，開始對鴉片類藥物上癮，買不到疼始康定藥丸，就轉去街頭買海洛因，從一開始的藥物成癮演變成嗎啡上癮，無法自拔，最後倒在家裡的廚房，結束了生病。當時美國平均每年大概都有數以萬計、十萬計的性命因為藥物濫用而死亡。」

嗑藥死亡的人數，美國一年發生多少案例？「從1萬人以下，一路飆升到10萬人。一年大約有10萬人為了疼始康定這顆藥而嗎啡上癮。這個可觀的數據促使歷任美國總統開始重視這個問題，基本上都會誓言控管處方藥嗎啡。」陳亮妤司長談當時美國政府所面臨的困境，強調：「數據顯示，美國服用止痛藥的人口比例高於歐洲，然而值得深入研究的問題在於，美國有這麼多慢性疼痛患者嗎？美國運動傷害或意外傷害的比率高於歐洲嗎？如果不是，或答案有待商確，那麼，在什麼樣的情況之下，美國醫師會大量開立疼始康定處方箋？」

止痛藥處方箋引發失控的毒癮問題

《疼痛帝國》詳述美國類鴉片藥物危機爆發的始末，作者抨擊這場危機背後的罪魁禍首──掌控普度藥廠的薩克勤家族，這個富可敵國、不吝於投入慈善事業的顯赫家族，竟然漠視大眾苦難，捏造疼始康定成癮性極低的謊言，「整本書看完，就會覺得很荒謬，這樣令人難以置信的事竟然會發生在現代社會。美國藥物成癮的個案大多是二、三十歲的成年人，以及青少年。疼始康定所引爆的嗎啡成癮風暴在美國真實上演，在全世界的眼前發生，而且一切合法，《疼痛帝國》揭露薩克勒家族如何用盡一切手段，玩弄司法制度和食品藥物局，為了商業利潤，推銷高劑量的疼始康定，說服醫師開立疼始康定處方箋。」除了薩克勒家族企業的罪過，陳亮妤司長談嗎啡成癮在美國還衍生了其他問題：

「歐巴馬總統任內曾經親自主持一場會議，提出將發出1.1億美金預算，針對海洛因及其他處方止痛藥物濫用者進行治療。我當時也參與了這場會議，由於太多中產階級的白人死於藥物成癮，美國政府必須有所作為。我記得當時由非裔美國人所主持的脫口秀，他們會諷刺政府的作法含有種族歧視：『為什麼當黑人在快克（Crack）、古柯鹼（Cocaine）上癮時，你們說只要對毒品say no就好，可是當白人開始吃疼始康定，政府卻大手筆撒錢來解決毒癮問題。』藥物成癮不只是公衛危機，另外也引發很多種族糾紛。」

美國政府介入，限制醫師開立類鴉片藥物處方箋，成癮問題就能解決了嗎？「平均每年1,000萬人使用的藥物，一旦政府用公權力限制開立，有一群戒不掉癮頭的人，他們該怎麼辦？在我的臨床經驗裡，病人來成癮科，都會問說：嗎啡上癮可以治療嗎？眾所周知，美國醫療費高昂，限制開立疼始康定處方箋之後，吸食海洛因的人數就上升了。海洛因也是鴉片類藥物，當嗎啡成癮患者無法取得醫藥處方箋，就會去街頭找毒販。」陳亮妤司長指出藥物濫用所衍生的後遺症。在美國白領中產階級的觀念當中，尤其是基督教信仰的緣故，從醫師處方箋取得疼始康定，只是在藥罐中獲得紓解，並不是非法取得藥物的「毒蟲」。

政府管制鴉片類藥物處方箋之後，嗎啡成癮患者為了不必經歷可怕的戒斷症狀，一定會試圖尋找其他替代品，陳亮妤司長解釋疼始康定處方箋管制之後的衍生問題：

「政府面對的是已經打開的潘朵拉盒子，一大群人已經上癮，如果政府只是祭出管制手段，沒有進一步採取治療方針，這些成癮患者還會想盡辦法尋求嗎啡的慰藉，所以海洛因的需求量開始大增，美國海洛因的價格很便宜，台灣病人每個月使用的海洛因藥價大約在新台幣十幾萬左右，相比之下，美國海洛因其實便宜很多。那些拿不到疼始康定處方箋的人買不到止痛藥，只好跑去街頭買海洛因，可是一樣會造成藥物過量死亡。後來，美國政府只能掃蕩街頭，取締海洛因。政府的作為徹底清除濫用鴉片類藥物的問題嗎？沒有，海洛因藥源被堵住之後，另一個止痛藥開始變搶手了，那就是吩坦尼（Fentanyl）。一大堆人已經對嗎啡藥物上癮，他們沒有其他路可走，美國社會從此必須與毒癮共存。

這場鴉片類藥物危機的諷刺之處在於，疼始康定止痛藥所引發的鴉片類藥物危機竟然沒有非法因素，製藥的普度藥廠透過合法途徑，取得食品藥物管理局（FDA）認證，告訴你疼始康定是絕世好藥，它可以止痛，你的人生從此不同，你有運動傷害嗎？你有長期的下背痛嗎？或是長期頭痛？只要服用這顆藥，就會藥到病除。它不只不會上癮，而且止痛效果遠比發炎藥強。全美國大量開立疼始康定處方箋，結果造成眾多人上癮。藥廠甚至企圖掩蓋疼始康定具有成癮風險的事實。」

藥物濫用的罪魁禍首：薩克勒家族

疼始康定是「一試成主顧」的止痛藥，這是一句精心設計過的廣告詞。

這句廣告詞的意思是，疼始康定不應該被當作只在疼痛病患接受輕度治療方式失敗後，才升級使用的某種極端手段。對於「中度到重度的疼痛症狀」，疼始康定應該成為第一道防線。它既適用於急性的短期疼痛，也適用於慢性的長期疼痛；這種藥可以讓你「成主顧」好幾個月、好幾年，甚至是一輩子。從銷售的角度來看，這實在是個相當誘人的賺錢方程式：及早開始使用且永不停止使用。

──《疼痛帝國》

「美國是少數鼓勵藥品商業化的國家，亞瑟．薩克勒就是箇中翹楚，他開啟現代藥品營銷手段的推銷活動。當時的製藥公司在營銷上非常古板，亞瑟．薩克勒把其他消費品的營銷手段引進死氣沉沉的醫藥廣告，透過詳實的產品介紹、華麗的雜誌廣告，塑造醫藥品牌。」陳亮妤司長從《疼痛帝國》書中內容，指出薩克勒家族財富的來源，「鎮定劑利比鎮（Librium）和煩寧（Valium）讓亞瑟．薩克勒變得非常有錢，他是第一個把商業思維帶進醫藥廣告的商業天才，當然他曾經非常有抱負，他創造了薩克勒家族王朝，在煩寧出現之前，美國人仰賴酒精帶來的麻痺感和鎮靜效果。」煩寧在六○年代成為大部分美國人生活中的一部分：

「滾石合唱團甚至寫了一首關於煩寧的歌曲〈母親的小幫手〉（Mother’s Little Helper），歌詞讓人聯想到麥亞當斯針對女性的廣告宣傳。『今天媽媽需要一些東西讓她平靜下來，』米克．傑格（Mick Jagger）唱道，『雖然她沒有真的生病，但她有一顆黃色小藥丸。』」（《疼痛帝國》第四章，頁77）。

陳亮妤司長補充說明，「如果看過《后翼棄兵》影集，女主角貝絲．哈蒙偷偷服用的安寧藥『Xanzolam』，就是指鎮定劑利比鎮（Librium）。Now she can cook breakfast again，亞瑟．薩克勒的醫藥廣告和其他咖啡或牛奶廣告沒什麼不同，他讓你看到優雅的中年女性服用煩寧之後，再也不會焦慮，她可以準時起床做早餐。他反轉了整個醫藥產業，並且玩弄體制。」如同《疼痛帝國》作者指出的事實：

「美國花了一段時間才意識到煩寧的負面影響，部分原因是對普通消費者來說，他們沒想到即使醫生開的藥物也可能有危險。美國對藥物的道德恐慌往往集中在街頭毒品，並操弄著民眾對少數群體、移民和非法勢力的恐懼。一個身穿白袍、脖子掛著聽診器、牆上有文憑的醫生所開的藥丸會讓人上癮，這可是前所未有的想法。」（《疼痛帝國》第四章，頁77）。

疼始痛定處方箋等於是承襲自亞瑟．薩克勒行銷鎮定靜的手筆。「疼始康定誕生的時代背景，出現在美國開始有所謂的安寧治療的觀念，面對末期病患，嗎啡成癮的副作用不是醫療重點，而正要在病人離世之前，沒有承受過多痛苦，所以注射適當劑量的嗎啡，讓病人止痛。羅素．波特諾伊（Russell Portenoy）就是其中的重要倡導者，他後來成為疼始康定的最佳代言人。普度藥廠的行銷副總經理麥可．弗里曼（Michael Friedman）所擬定的行銷方針是想盡辦法擴大服用止痛藥的目標族群，疼始康定的目標群眾是為慢性疼痛所苦的病患，這樣的設定比治療癌末病痛的小眾市場，更多利潤。」陳亮妤司長歸結止痛藥濫觴的源頭，主要是薩克勒家族在廣告行銷策略上的成功、疼痛專家學者及醫師公開背書，並且提出食品藥物局所認證的「少於1%以下的人會對此藥成癮」，所以，「下背痛、慢性頭痛、關節痛、脊椎痛病患，全都可以服用疼始康定，醫師開立疼始康定處方箋後，美國死於藥物濫用的人數急遽上升。」

疼始康定獲得食品藥物局批准的關鍵人物是柯蒂斯．萊特（Curtis Wright），萊特是食品藥物管理局負責審核止痛藥的醫學審核員和首席調查員，在他任內，食品藥物管理局核准疼始康定上市，理由是疼始康定是緩釋型的鴉片類藥品，「能延緩人體吸收藥劑的速率，據信這可以降低藥品被濫用的可能性。」

「在疼始康定的審核通過之後，他就從食品藥物管理局辭職了，離職後他先加入一間位於賓州的小型藥廠阿度勒，但他沒有待很久，僅待了一年，就轉到諾瓦克的普度製藥擔任新職位，而他第一年的薪酬待遇就將近有四十萬美元。」很難不聯想到薩克勒家族玩弄體制及賄賂公務員的可能手段。薩克勒家族狡詐的商業策略，更顯示在他們所提倡的「疼痛治療」也影響了醫界。陳亮妤司長談她在美國求學時的見聞：

「我在美國聽過老師們回憶當年的醫院評鑒，非常誇張。評鑒委員走進病房後，會去問病人說：你會痛嗎？哪裡痛？如果病人回答說有、描述疼痛的症狀，但是過了好幾天，醫師都沒有開止痛藥，評鑒委員就會扣分，所以全美國的醫師都狂開止痛藥。可是一般不會成癮的止痛藥，它的止痛效果沒有疼始康定那麼強效，由於又不可能給病人嗎啡，所以全美醫師為了評鑑分數，就會給病人疼始康定藥丸。」

1996年，American Pain Society的坎貝爾醫師（Dr. Campbell），發明「疼痛是生命第五徵象」（Pain as the 5th Vital Sign）口號，誤導類嗎啡藥物Opioid的成癮性，導致醫師無限制的開立高劑量的止痛藥。除了醫學評鑑受疼痛醫療概念影響，陳亮妤司長指出，「普度藥廠還徵召了三千位醫師講者，這些醫師成為疼始康定止痛藥的種子教師，告訴醫師如何開立疼始康定處方箋、如何提升劑量，並且保證疼始康定是緩釋型藥品，降低鴉片類藥物的成癮風險。」

當愈來愈多人對疼始康定上癮，《洛杉磯時報》2017年大篇幅報導關於疼始康定的真相，普度公司的醫療顧問大衛．哈多克斯（David Haddox）發明「偽成癮」一詞，堅稱只要開立更高劑量的鴉片類藥物，就可以解決「偽成癮」的服藥問題。

疼始康定引發的藥物成癮風暴，顯示出美國政府、司法及醫療體系的失衡狀態，「薩克勒家族的影響力像惡性觸手一樣延伸各方，……薩克勒家族捐款成立全新的『疼痛、研究、教育和政策』碩士學程，有人形容這是『有目的的饋贈』，丹尼爾．卡爾醫生（Daniel Carr）這位教授受派經營這個學程。」「二○○二年，卡爾現身《波士頓環球報》上的普度廣告，身穿白袍，讚許普度對於鴉片類藥物危機『有所作為』。疼痛學程還任用另一名新進兼任教授，那就是大衛．哈多克斯。」（《疼痛帝國》第二十九章，頁425）。

疼始康定真相浮上檯面之後，民怨沸騰，2007年，普度公司針對不實標示的罪名，承認有罪，直到2022年3月，普度製藥支付60億美金的和解金，薩克勒家族所資助的耶魯、哈佛大學，大都會博物院、羅浮宮，都被要求「撤下薩克勒姓氏」。在一連串的除名之前，陳亮妤司長曾經在美國見到薩克勒家族成為一種污名：「美國的常春藤盟校，高達三分之二都有薩克勒家族捐贈的大樓。當時，我認識的一位耶魯大學學姐，她獲得薩克勒家族所捐贈的獎學金，後來那位學姐決定在履歷上不附註薩克勒家族獎學金，因為薩克勒已經變成羞恥的象徵。」

陳亮妤司長從學術角度，以及美國經驗，談類鴉片危機造成美國公眾衛生危機的始末（圖片來源：黑體文化）

真正的敵人是毒品，不是成癮患者

關注鴉片類藥物危機，陳亮妤司長從臨床經驗分析對待毒癮危機：

「應該是war on drug，而不是war on people。成癮患者不是罪犯，當政府倡導反毒戰爭、毒品零容忍，我們經常忘記敵人是毒品或毒販，而不是成癮的人，他們需要幫忙。我自己在第一線臨床，十多年來治療很多藥物成癮的人，他們現在都有正常的生活。」

除了治療藥物成癮問題，司長強調：「慢性疼痛也是台灣高齡化所面臨的重大議題，普度藥廠成功操作疼始康定的療效，正是在於它瘋狂操作慢性疼痛必須被積極治療。我自己的門診病人，不管是憂鬱症、焦慮症或其他疾病，他們的慢性病疼痛常常沒有獲得很好的解決，年紀大的病患更是是到疼痛折磨，很多長者都有慢性病，疼始康定止痛藥的神奇療效，填補大家『治療疼痛』的想像；只要服藥就可以正常生活，而且不會嗎啡上癮。年紀越大，憂鬱症的比例越高，慢性疼痛比例越高，這是高齡化社會需要面對的課題。」

薩克勒家族貪腐的程度，雖然令人不敢置信，但是鴉片類藥物危機所引爆的不只是一個家族對於金錢的貪婪，那些配合普度製藥業務的失德醫師，在藥窟（pill mill，指那些不為病患做診斷治療，就直接開立止痛藥或鎮定劑處方箋的診所）無止盡開立類鴉片藥物處方箋，都是助長這場危機的加害者，貪婪讓醫者成為白領犯罪者。

下一個止痛神藥會出現嗎？

對待止痛藥處方箋的態度，「其實與文化有關。當我們看流行病學的時候，就會發現人的因子、文化的因子扮演很重要的角色，也影響國家的政策。例如，日本會讓病人痛，這非常符合日本的民族性。日本是最不喜歡開立止痛藥處方箋的國家，這也與日本的健保制度有關。」陳亮妤司長補充說明，即使疼始康定止痛藥的事件落幕了，但鴉片類藥物的危機還沒有完全止息，「因為止痛的需求仍然存在，全世界都在面臨高齡化社會的問題，高齡化社會有減緩長者慢性疼痛的需求，所以，所有藥廠都急著想找出下一個既有效又沒有成癮副作用的止痛藥。普度製藥破產之後，疼痛帝國的繼任者會是誰？所以美國有非常多大藥廠到處買實驗室專利，希望至少提煉出成癮性低的止痛藥。醫院的病例至少四成以上是慢性疼痛，這是指每天都會感到疼痛的病患，這是一塊藥廠垂涎的龐大商機，可是目前還沒有研發出成癮性低的強效止痛藥。」

醫界對待疼痛治療，以及藥廠研發製藥，如何不在追求商業利潤時，跨越道德倫理的界線，美國鴉片類藥物危機提供了教訓與借鑒。

【關於講者】

陳亮妤（衛福部心理健康司司長）

現任衛福部心理健康司司長。約翰霍普金斯精神衛生博士，主攻精神衛生政策及物質濫用。曾在北市聯合醫院擔任一般精神科醫師，也是臺灣大學流行病及預防醫學研究所兼任助理教授。她是少數同時從事臨床和衛政工作的年輕學者，積極推動對新興毒品和處方藥濫用等議題的研究和防治。